Wie profiteert er van marktwerking in de zorg?

In de jaren negentig ontstaan lange wachtlijsten in de zorg. Het kan zomaar maanden duren voordat je bij een dokter in het ziekenhuis terecht kunt. Veel mensen zijn daar ontevreden over. Voor de politiek speelt in dezelfde tijd nog een ander probleem: met zijn allen zijn we steeds meer geld kwijt aan zorg, en de verwachting is dat dit bedrag in de toekomst alleen maar hoger wordt.

De oplossing, volgens de politiek van destijds: marktwerking invoeren. Daarmee wordt onder andere bedoeld dat zorgverzekeraars, de instellingen waar je een verzekering afsluit, met elkaar moeten concurreren. Om zo veel mogelijk klanten binnen te halen, zullen ze hun verzekeringen zo goed en zo goedkoop mogelijk maken, is het idee.

Ook zorgverleners zoals ziekenhuizen moeten de concurrentie met elkaar aangaan. Dat leidt tot betere zorg, denkt de politiek. Patiënten kiezen dan voor het ziekenhuis waar de wachttijd het kortst is, waar artsen het snelst achterhalen wat er met je aan de hand is, waar de minste fouten worden gemaakt tijdens operaties – enzovoort.

Het systeem is niet perfect, daar is iedereen het wel over eens. Er zijn goede effecten: ziekenhuizen en zorgverleners zijn meer gaan denken vanuit de patiënt en de lange wachtlijsten zijn verdwenen. Maar van concurrentie en keuzevrijheid die samen voor betere kwaliteit moeten zorgen, komt weinig terecht.

In theorie mag iedereen zelf kiezen naar welk ziekenhuis of welke arts hij of zij wil. Maar de meeste mensen gaan gewoon naar het ziekenhuis in de buurt, of volgen het advies van de huisarts. Wie verschillende ziekenhuizen wil vergelijken voordat hij besluit waar hij zijn knie laat opereren, heeft het niet gemakkelijk: ziekenhuizen geven weinig informatie over de kwaliteit van hun zorg. 

Zorgverzekeraars moeten ook zorgen dat ziekenhuizen goede kwaliteit bieden, door met elk ziekenhuis te onderhandelen over zowel prijs als kwaliteit. Dat klinkt mooi, maar in de praktijk gaat het anders. Dat komt doordat veel zorgverzekeraars met elkaar zijn gefuseerd. Zo zijn vier grote instellingen ontstaan, die samen meer dan negentig procent van alle Nederlanders als klant hebben. Die vier grote verzekeraars hebben heel veel macht. Te veel, zeggen sommigen. Wat concurrentie had moeten worden, is uitgelopen op een gevecht tussen zorgverzekeraars aan de ene kant, en zorgverleners aan de andere kant.

Eén keer per jaar – per 1 januari – kan iedereen overstappen naar een andere zorgverzekeraar. Een reden kan zijn dat een andere zorgverzekeraar goedkoper is: de prijs van het basispakket en van aanvullende verzekeringen bepalen verzekeraars zelf. Ook kan het zijn dat een andere zorgverzekeraar een aanvullende verzekering heeft die beter bij jouw behoeften past. 

Elk jaar verandert slechts zo’n zeven procent van alle Nederlanders van zorgverzekering. Dat komt doordat overstappen maar één keer per jaar kan en de prijsverschillen klein zijn. Een goede vergelijking maken is bovendien heel ingewikkeld. Er zijn maar vier grote zorgverzekeraars, maar die hebben wel allemaal verschillende merken – in totaal zijn er zo'n 20 – en al die merken bieden weer verschillende polissen aan. In 2022 maar liefst 57 in totaal. 

Zorgverzekeraars doen elk jaar opnieuw hun uiterste best om nieuwe klanten binnen te halen. Maar zij richten zich volgens de Nederlandse Zorgautoriteit vooral op jonge gezonde overstappers. Zo blijkt uit de NZA: Zorgmonitor 2021.  

De zorg wordt al tientallen jaren alleen maar duurder. Hoewel de kosten de laatste jaren iets minder hard stijgen, is de verwachting dat de zorg in de toekomst steeds duurder zal worden. Dat komt onder andere door de vergrijzing: Nederland telt steeds meer ouderen, en die hebben meer zorg nodig dan jongeren. Ook stellen Nederlanders steeds hogere eisen aan de zorg. Het resultaat: een gemiddeld gezin was in 2006 nog een kleine tweeduizend euro kwijt aan de basisverzekering, inmiddels is dat meer dan drieduizend euro.

Iedereen heeft een verplicht eigen risico. Dat houdt in dat je de eerste 385 euro van alle zorgrekeningen in een jaar, zelf moet betalen. Pas boven dat bedrag gaat de rekening naar je zorgverzekeraar. Er is een aantal (belangrijke) uitzonderingen: de huisarts valt bijvoorbeeld niet onder het eigen risico, maar wordt altijd vergoed vanuit het basispakket van de zorgverzekering. Kiezen voor een hoger eigen risico is ook mogelijk: dan gaat de premie omlaag. Voor wie niet verwacht vaak naar de dokter te moeten, kan dit aantrekkelijk zijn.

Er zijn twee redenen waarom het eigen risico is ingevoerd. Doordat iedereen het eerste stukje van zijn eigen doktersrekening betaalt, valt de zorgpremie lager uit. Daarnaast is het de bedoeling dat mensen zich realiseren dat zorg niet gratis is, maar (veel) geld kost.

Het eigen risico is voer voor discussie: sommige politieke partijen willen dat het wordt afgeschaft. Deze partijen vinden het onrechtvaardig dat je alleen moet betalen als je de pech hebt om ziek te worden. Ze noemen het ‘een boete op ziek zijn’. Ook kan het voorkomen dat mensen een bezoek aan de dokter zo lang mogelijk uitstellen, omdat ze het eigen risico niet willen of kunnen betalen. Ze melden zich pas als hun probleem heel ernstig is geworden. Dan is opname in het ziekenhuis vaak onvermijdelijk – en valt de totale rekening juist veel hoger uit.

Zorgverzekeraars bulken van het geld: ze hebben een paar miljard euro aan reserves. Ze potten hun geld op in plaats van de premie te verlagen of het in betere zorg te steken, is veelgehoorde kritiek. De andere kant van het verhaal is dat verzekeraars nu eenmaal flinke reserves moeten hebben, zodat ze bij onverwachte tegenslagen nog steeds voor iedereen de zorgrekening kunnen betalen. Kritiek is er ook op de hoogte van de salarissen bij zorgverzekeraars.

Zorgverzekeraars mogen geen geld uitkeren aan aandeelhouders. Bij de invoering van het zorgstelsel in 2006 is afgesproken dat verzekeraars geen dividend mogen uitbetalen. Dat verbod zou in 2018 aflopen en stond ter discussie. Voorstanders van een verbod zeggen dat aandeelhouders alleen maar geïnteresseerd zullen zijn in geld, en niet in een goed zorgstelsel. Tegenstanders zeggen dat het uitkeren van winst hoort bij marktwerking en zal leiden tot lagere kosten en betere dienstverlening. Een wetsvoorstel van PvdA, CDA en SP om het verbod permanent te maken, wordt op 31 januari 2017 aangenomen. Zorggeld blijft daarmee in de zorg: het is de bedoeling dat de winsten worden gebruikt voor lagere zorgpremies en meer kwaliteit in de zorg.

Het ziekenfonds hadden we te danken aan de Duitse bezetting tijdens de Tweede Wereldoorlog. In 1941 wordt een verplichte zorgverzekering ingevoerd voor gezinnen met een laag inkomen.

De Duitsers doen dit omdat ze in het begin van de bezetting graag aardig over willen komen. Maar er zit meer achter: in Duitsland bestaat zo’n verzekering al langer, en daardoor is het voor bedrijven duurder om Duitse arbeidskrachten in te huren dan Nederlandse. Aan dat verschil komt een einde als bedrijven ook moeten meebetalen aan de zorgverzekering van hun Nederlandse werknemers.

Na de Tweede Wereldoorlog blijft het systeem in grote lijnen bestaan. Voor gezinnen onder een bepaald inkomen is er het ziekenfonds. Wie meer verdient, moet zelf zorgen voor een ‘particuliere verzekering’.

Het ziekenfonds dekt veel behandelingen, tegen relatief lage kosten voor verzekerden. Langzaamaan worden de nadelen steeds duidelijker. Artsen krijgen een lagere vergoeding voor ziekenfondspatiënten dan voor particulier verzekerden – vaak ligt die zelfs onder de kostprijs. Dat leidt tot een tweedeling: rijkere, particulier verzekerde patiënten worden eerder en beter geholpen, maar moeten ook steeds meer premie betalen.